在2004年全国医学协会年会(美国)的这个专题讨论会旨在为临床医生介绍心血管内科现代化的内容,集中在实践中最常遇到的问题的最新预防与处理选择。此处总结的是主要讲演中的三个。
一 . 高血压 高正常血压并非良性
Framingham 数据库已表明从收缩压 117mmHg 起始,心血管事件包括心血管死亡、心肌梗塞、中风、和充血性心衰的危险即呈进行性的增加。在收缩压<120mmHg和139mmHg间,女性有2.5倍更多的危险,男性为1.6倍更多的危险 . 美国国家联合委员会关于高血压的预防、检测、评价和治疗第7次报告(JNC-7)清楚的强调 : 从血压 115/75mmHg 开始,血压每增加20/10mmHg, 心血管病危险即增加一倍。现在已认识到代谢综合征的高危者其定义的标准包括血压轻微的升高即血压 >=135/85mmHg.(见表1ATP111定义的代谢综合征) 。代谢综合征增加冠心病及中风的危险2至3倍,增加心血管病死亡率4至5倍, 增加慢性肾脏病 (肾小球沪过率 <60mL/min)2.6 倍,增加微白蛋白尿 (30-300mg/g creatinine)1.9 倍。代谢综合征的整个发生率估计约24%.60岁以上其发生率为 44%. 在美国最高的发生率是在墨西哥美国人中。生活方式的改变是治疗关键的措施,因为有许多的好处,比如,每减少10公斤体重,收缩压可有5至20mmHg的减少;食入钠减少可降低收缩压2至8mmHg.规律的体育活动可降低收缩压4至9mmHg; 限制饮酒降低收缩压2至4mmHg. 在 JNC-7 中一个新的观念是包含了前高血压的分类,收缩压在120至139mmHg 间或舒张压在80至89mmHg间即为前高血压.对这组患者须生活方式改变,不须积极的药物治疗,除非有某种药物的强制性指征。
表 1 . ATP111 代谢综合征的标准
危险因素 |
定义水平 |
腹型肥胖 |
腰围 |
男 |
>40 in |
女 |
>35 in |
甘油三酯 |
>=150mg/dL |
高密度脂蛋白胆固醇 |
|
男 |
<40mg/dL |
女 |
<50mg/dL |
血压 |
>=130/ >=85mmHg. |
空腹血糖 |
>=110mg/dL |
上危险因素有 3 项或更多可诊断代谢综合征
注: in; inch; 英寸, 1英寸=2.54厘米
“老药”对“新药”的近期高血压试验
当药物治疗组与安慰剂组比较时,一些临床试验已证实降压治疗对减少心血管发病率及死亡率的好处。 ( 如 SHEP,SYS-EUR 试验 ) 。不过,近来不同类型的药物“头对头” 比较,大多数未能显示在一级心血管终点或结果上有明显差别。近期的高血压试验见表 2. 值得注意的是较老的、比较的药大多是 β阻滞剂和 /或利尿剂. 有一个例外是 VALUE试验,其血管紧张素受体阻滞剂缬沙坦(valsartan)是与双氢吡啶类钙阻滞剂络活喜(amlodipine)比较.
表 2. 头对头降压药比较
CAPPP |
Captopril Prevention Project
[captopril vs diuretic/ beta-blocker] |
STOP-2 |
Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2
[ACEIs/calcium channel blockers vs diuretic/beta-blocker] |
NORDIL |
Nordic Diltiazem Study
[diltiazem vs diuretic/beta-blocker] |
INSIGHT |
International Nifedipine GITS Study
[Nifedipine GITS vs diuretic/beta-blocker] |
ALLHAT |
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial
[chlorthalidone vs lisinopril or amlodipine] |
CONVINCE |
Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points
[varapamil-COER vs diuretic/beta-blocker] |
LIFE |
Lorsartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension
[lorsartan vs beta-blocker] |
VALUE |
Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial
[valsartan vs amlodipine] |
LIFE 试验代表表2 列举试验中的一个例外,因为它在9000例以上具有左室肥厚的高危高血压患者比较 ARB 氯沙坦与 beta 阻滞剂氨酰心安,研究的一级结果有显著差异 . 在此试验近 4 年的随访期间血压控制无明显差别 . 在氯沙坦组与氨酰心安组比较,包括心血管死亡、中风、和心梗的一级联合终点其危险减少13%.[ P=0.021 ] . 氯沙坦组中风危险减少 25%.
VALUE 试验代表最近的高血压试验,其结果在2004年6月13-17日法国巴黎的14届欧洲会议上报告 . 该研究评价了这样的学说:在心血管事件高危的高血压患者中,在同样血压控制水平,ARB 缬沙坦在减少心血管发病率及死亡率上比钙通道阻滞剂氨氯地平更优。研究纳入15,000例患者.一级联合终点 ( 全部联合的心脏发病率及死亡率)在完成了试验时,两药之间无差异。在试验早期,氨氯地平治疗比缬沙坦治疗,降压更快和更有效。从0-3月,氨氯地平组比缬沙坦组收缩压要低3.8mmHg 。这种血压的差别伴随缬沙坦组高一些的中风事件发生率。此效应于试验6个月时消除。之后一直到试验完成,氨氯地平组约有 2mmHg 好一些的血压控制。此试验一个有趣和重要的结果是缬沙坦组比氨氯地平组新发糖尿病要减少23%. 在比较赖诺普利与氨氯地平的 ALLHAT 试验中,也有相似的减少。这些观察连同至少10项其它试验的回顾性分析,支持ACEIs及ARBs 阻断血管紧张素11以对抗胰岛素作用的特殊机制。
小结: 现认识到心血管并发症的危险在较低的血压即开始,也与像代谢综合征这样的病合并存在。在选择降压药方面,当比较较老的药与较新的药时,大部分在心血管事件发生率上没有明显差别。不过,及早控制血压对减少心血管事件发生率很要紧,而 ACEIs 及 ARBs 均一致的减少 2 型糖尿病的发生率。
二 . 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征(ACS)是指包括不稳定性心绞痛(UA)、和非ST段抬高急性心肌梗塞 (NSTEMI) 、和 ST 段抬高急性心肌梗塞的很相关的疾病系列。在美国每年有1.8百万 ACS 住院,其中大多数 (1.4 百万 ) 是由于 UA 及 NSTEMI 。故在急性冠脉综合征最佳实践专题讨论会上讨论的中心是 ACS 的此二者。这些疾病是由于动脉粥样硬化班块的破裂伴有血管内血栓的形成。保护的纤维帽的破裂导致粥样班块的促凝成分暴露于血循环。NSTEMI 一般来说其血栓只是部分的和 / 或暂时阻塞的.故抗血小板及抗凝冶疗均在UA及NSTWMI的处理中是重要的早期治疗以减慢和/或停止血栓的进展.
ACS 的诊断有赖于准确的病史、 12 导心电图和心肌酶的检查.
UA 及 NSTEMI 的药物治疗
1. 抗血小板治疗
所有 UA 及 NSTEMI 患者均应立即接受阿斯匹灵 325mg ,除非有其它反指征, ( 如阿斯匹灵过敏或有致命性出血 ) 。以后的剂量应为每日 75-325mg 。此外,所有的患者还应接受 300mg 的氯吡格雷,之后每天 75mg 作为辅助的抗血小板治疗。阿斯匹灵与氯吡格雷相加的好处已在临床试验中表明。根据 4 项大型安慰剂对照临床试验的荟萃分析的资料,阿斯匹灵减少心梗的危险近 50% ,在 UA 患者减少死亡的危险亦为相似数字。此外,氯吡格雷及阿斯匹灵还被证明在 ACSc 患者减少心血管事件,超过单用阿斯匹灵 30%.
2. 抗凝治疗
· 静脉给 肝素或低分子量肝素。 对已被诊断为高危 UA 和 / 或 NSTEMI 的患者应予肝素,或给低分子量肝素 ( 比如 enoxaparin; 依诺肝素 ; 克赛 ) 。应继续 2-4 天 . 记住在任一种停用的头 24 小时期间有增加复发缺血的危险 . 一些研究 (5 项研究,共计 1845 例患者 ) 巳证明在 UA 患者肝素减少心梗的危险。此外, 12 项试验的荟萃分析 (17157 例患者 ) 表明,与安慰剂相比较,肝素或低分子量肝素在 NSTEMI 患者,减少死亡或心梗的危险直至 7 天达 47%; 但肝素与低分子量肝素相比较,在危险减少上无明显区别。在 2004 年 3 月美国心脏病学院会议上报告的更近期的临床试验 SYNERGY 的结果显示 : 在死亡 / 心梗 ( 一级终点 ) 或中风上,肝素与低分子量肝素相比较没有明显区别。
· 糖蛋白 11b/111a 受体拮抗剂 . 尽管是一种很昂贵的溶栓治疗 ,但在某些高危患者除了阿斯匹灵、氯吡格雷和肝素,还加用了此药。在一项 6 个试验的包括 30 , 000 例患者的荟萃分析中,显示用糖蛋白 11b/111a 受体拮抗剂者,在 30 天时死亡及心梗危险减少 9% 。 (P=0.015) 。在血栓并发症最高危险的患者其事件的减少最多。
3. 其它已证明有治疗益处的药物:血管紧张素转换酶抑制剂,β阻滞剂和它汀类。这些药的益处巳被广泛认可;不过,尽管明显减少危险,但在ACS人群中用得尚不理想。
4. 在高危患者联合的心血管治疗具有显著的保护作用。当5种药联用 ( 阿斯匹灵,氯吡格雷,β阻滞剂,ACEI,及它订类),其累积的危险减少高达77%.包括 饮食、运动和戒烟的生活方式的改变是成功治疗的重要成分。
小结: 每年住院的病人ACS将近1.8百万,(指在美国)其中大多数(80%)为UA及 NSTEMI 。抗血小扳治疗(阿斯匹灵和氯吡格雷)及抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)是防止部分阻塞血栓进一步发展的重要的开始的治疗。其它有益的药包括ACEI,β阻滞剂,及它汀类。当联合应用这些药时,其产生复发事件危险的减少给人以深刻印象,可惜的是所有药物的应用尚不理想。
三 . 心衰
得克萨斯大学西南医学中心心衰 / 移植临床事务及内科主任 Clyde Yancy 的报告旨在评论收缩期功能障碍心衰的基于循证医学的的最佳治疗策略。
高血压作为心衰的前驱
心衰积极治疗的策略必须从预防开始,高血压是其主要的原因。有人估计多达 90% 的心衰患者有高血压的前驱历史 . JNC-7 报告了降压的以下好处 : 心衰发生率平均减少 50%; 中风发生率平均减少 35% 至 40%; 心梗发生率平均减少 20% 至 25%. 心衰的病理生物学是神经激素的激活,它涉及肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统及交感神经系统两者 . 高水平的血管紧张素作用通过其特殊的 AT1 受体导致钠水潴留,细胞增殖,血管收缩,和交感神经系统的进一步激活。血管紧张素 11 和去甲肾上腺素两者对心脏均有毒性作用,包括肥厚、凋亡、缺血、心律失常,重构、及纤维化,这些都直接导致心衰的过多发病率和死亡率。
血管紧张素转换酶抑制剂
临床试验总的都支持 ACEIs 是绝对指征以减少心衰患者死亡率。在慢性心衰及梗塞后患者平均相对危险减少 25% 至 30% 。直至最近 CHARM ( ” 坎地沙坦对减少心衰发病率及死亡率的评估 ” )试验之前 ARBs 的资料都有些含糊。过去的研究允许这样说 : [ 1 ] ARBs 的确减少心衰患者的心血管事件 ; 不过,它们并不比 ACEIs 效果更好 ; [ 2 ]加 ARB 于 ACEI 并不提供更多的死亡率的好处 ; 不过减少因心衰的住院率 .; [ 3 ] ARBs 对 ACEIs 不耐受的患者有效。 CHARM 试验纳入有症状的心衰患者,一组为 ACEIs 不耐受者[ 2028 例 ; 左室射血分数 </=40% ] . 在这组坎地沙坦对安慰剂其心血管死亡或充血性心衰住院减少了 23%. [ P=0.0004 ]。因而, ARBs 在心衰的疗效得以确立。
β - 阻滞剂
β - 阻滞剂治疗于心衰有若干的好处,包括防止儿茶酚胺对心肾的毒性作用,逆转心脏重构,阻断肾素释放和降低血管紧张素 11 水平,并减少心律失常。在收缩功能障碍的心衰患者, β - 阻滞剂已显示对轻至中度和中至重度疾病患者有效。[ 1 ] US 卡维地洛心衰试验,安慰剂与卡维地洛比较,其无事件存活概率减少 65%; [ 2 ] MERIT-HF 试验,美托洛尔比安慰剂减少累计的死亡率 34%; [ 3 ] CIBIS-11 ,安慰剂比比索洛尔存活者减少 34%; [ 4 ] COPERNICUS ,安慰剂组比卡维地洛组存活减少 35%. 根据这些近期的临床试验,将 β - 阻滞剂加于 ACEIs 或加于 ARBs ,对存活有附加的益处。
肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统
在 RALES( “ 随机的螺内酯评价试验 ” ) 试验中,螺内酯 ( 安替舒通 ; 一种在临床上已应用 30 年的醛固酮拮抗剂 ) 与安慰剂比较,在中至重度心衰患者增加生存的可能性 30%, 这些患者已用了已被证明对心衰晚期有利的所有药物。在 EPHESUS ( “splerenone 急性心梗疗效和存活研究 ” ) 试验中, splerenone (-种新一代的醛固酮拮抗剂)与安慰剂比较,减少整个死亡率的相对危险 15%, 减少心性猝死的危险 21%.
利用不足
可惜的是 , 尽管从临床试验中有这些出色结果的观察,但这些药物;应用于有心衰史和左室射血分数 </=0.40 的患者仍然是低的。
小结
因高血压是心衰的主要危险因素,对心衰的积极预防策略很必要。临床试验均支持对收缩期心衰, ACEIs 或 ARBs , β阻滞剂,及醛固酮拮抗剂是完全的指征 . 但这些药尽管在降低死亡率上有给人印象深刻的论据,却应用得少。
( Janice Dnuglas . Best practices: hypertension, acute coronary syndrome, heart failure. CME/CE. Medscape. From : National Medical Association 2004 Annual Scientific Convention and Scientific Assembly. 四川大学华西医院罗雪琚节译) |